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  發(fā)布會主題：寧國市醫(yī)保基金監(jiān)管工作
  發(fā)布會時間：2025年5月9日
  發(fā)布會地點：就業(yè)和社會保障服務中心四樓醫(yī)保局會議室
  新聞發(fā)布會主要內(nèi)容：通報2024年醫(yī)保基金監(jiān)管工作成效，解讀2025年醫(yī)保基金監(jiān)管重點工作安排，并回答記者提問。
  新聞發(fā)布會出席人員：市醫(yī)保局黨組成員  周繼偉 
  出席媒體：市融媒體中心、寧國政府網(wǎng)。
  新聞發(fā)布會議程：市醫(yī)保局黨組成員周繼偉通報2024年醫(yī)保基金監(jiān)管工作成效，解讀2025年醫(yī)保基金監(jiān)管重點工作安排，并回答記者提問。

  一、市醫(yī)保局黨組成員周繼偉通報2024年醫(yī)保基金監(jiān)管工作成效
  2024年，市醫(yī)保局緊緊圍繞全市醫(yī)保基金監(jiān)管“藍盾行動”，貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為。
  一是堅持日常稽核。采取常規(guī)審核、智能監(jiān)控、突擊夜查、打擊欺詐騙保“百日行動”、市縣互查、第三方評審等形式實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的全覆蓋檢查。
  二是開展專項評審。針對醫(yī)療機構(gòu)收費合理性及DRG支付方式改革下的低指征住院、高套入組等問題，與省內(nèi)三級醫(yī)院建立合作關(guān)系，開展病歷抽查評審；委托第三方機構(gòu)對市內(nèi)重點醫(yī)療機構(gòu)基金使用情況開展專項評審，篩查違規(guī)收費問題，剔除不合理醫(yī)藥費用。
  三是提升技防手段。對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)較嚴重違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)安裝視頻監(jiān)控設備，實施日常巡查；在四家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)配備診室刷臉終端設備，完善刷臉結(jié)算全流程應用；推行醫(yī)保就醫(yī)刷臉登記小程序，做實基層家庭醫(yī)生服務，嚴防冒名就醫(yī)行為。
  四是依托數(shù)據(jù)賦能。與大數(shù)據(jù)分析公司建立合作關(guān)系，對職工門診統(tǒng)籌、慢性病、異地就醫(yī)等結(jié)算數(shù)據(jù)開展分析，篩查違規(guī)疑點信息，提升監(jiān)管效能。
  五是加強醫(yī)保支付資格管理。貫徹落實國家醫(yī)保局關(guān)于加強醫(yī)保支付資格管理要求，印發(fā)《關(guān)于加強我市醫(yī)保領域信用管理工作的通知》，重點實行醫(yī)保醫(yī)師（護士）積分管理，將監(jiān)管觸角延伸至醫(yī)護人員。
  六是探索異地稽核。建立了我市參保人員異地就醫(yī)大額醫(yī)療費用稽核工作機制，針對大額醫(yī)療費用病例和結(jié)算數(shù)據(jù)異常的異地醫(yī)療機構(gòu)，組織開展現(xiàn)場稽核。
  2024年，共下發(fā)審核稽核整改意見書82份，追（扣）回基金590萬元，扣除違約金23.86萬元，行政處罰8例，罰款16.96萬元；案件移交公安部門4例、衛(wèi)健部門2例、紀檢部門2例。
  二、市醫(yī)保局黨組成員周繼偉解讀2025年醫(yī)保基金監(jiān)管重點工作安排
  2025年，我局將以醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作為重點，聚焦“整治欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題、整治醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力問題、破解制度機制難點堵點”三個方面，緊盯“兩定”機構(gòu)、職業(yè)騙保人等重點對象，推動嚴厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，監(jiān)督保障醫(yī)保基金安全高效、穩(wěn)健持續(xù)運行，守護好群眾“看病錢”“救命錢”。重點從以下幾個方面開展工作：
  一是全面開展排查。對近三年涉及欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索全面排查，重點排查定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材、重復、分解收費、過度診療等行為；排查定點零售藥店空刷醫(yī)保卡、倒賣“回流藥”、將保健品等串換成醫(yī)保藥品、偽造處方銷售藥品耗材等行為；排查職業(yè)騙保人通過協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格、非法收集參保人員醫(yī)保信息虛假報銷、協(xié)助醫(yī)院組織參保人員虛假住院、組織轉(zhuǎn)賣人倒賣藥品行為；排查參保人轉(zhuǎn)賣倒賣藥品、重復報銷、冒名就醫(yī)買藥等行為；排查醫(yī)保基金審核不全面、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用等行為。同時建立問題臺賬，實行對賬銷號。
  二是提升監(jiān)管效能。推動醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)全面應用，加強藥品追溯碼全鏈條全覆蓋應用，持續(xù)依托大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控系統(tǒng)、人臉識別認證系統(tǒng)等手段，實時監(jiān)測醫(yī)保基金使用情況，提升監(jiān)管智能化、精準化水平。深入開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾，開展重點領域?qū)ｍ棛z查。綜合運用協(xié)議處理及行政處罰，提升違法違規(guī)問題懲處力度。
  三是健全長效機制。強化與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門協(xié)同，加強行刑銜接、行紀銜接，健全醫(yī)保部門與其他行業(yè)主管部門、公安機關(guān)、紀檢監(jiān)察機關(guān)問題線索移送機制，加強對欺詐騙保責任單位和人員的多重查處。落實支付資格管理制度，實現(xiàn)“監(jiān)管到人”。加強經(jīng)辦機構(gòu)人員管理，進一步健全完善內(nèi)控制度。用好舉報獎勵機制，調(diào)動群眾參與監(jiān)督的積極性。
  三、答記者問
  記者問：藥品追溯碼是什么？如何通過追溯碼發(fā)現(xiàn)“回流藥”、藥品被“串換”銷售等線索，保護醫(yī)保基金安全？
  周繼偉答：藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，通常由一系列數(shù)字、字母和（或）符號組成，標識在藥品包裝盒的顯著位置，是每一盒藥品從生產(chǎn)出廠時就被賦予的唯一身份標簽。若在流通過程中藥品追溯碼重復出現(xiàn)，則該藥品就可能是“回流藥”、假藥或是被串換銷售。
  藥品追溯碼主要有三個特點：一是具有唯一性。每一盒藥品都有唯一的追溯碼，不同盒藥的追溯碼各不相同；正如每個人都有唯一的身份證號碼，不同人的身份證號碼各不相同。二是應用于“最小包裝單元”。藥品的每個“最小包裝單元”都有各自唯一的追溯碼，確保每個“最小包裝單元”藥品的生產(chǎn)、銷售路徑都可查詢、可追溯。三是具有大數(shù)據(jù)效應。目前，醫(yī)保部門正在大力推進藥品追溯碼采集、應用工作。醫(yī)保部門采集的追溯碼數(shù)據(jù)越全面、越豐富、越完整，追溯碼發(fā)揮的效用就越大。
  按照有關(guān)藥品和醫(yī)保管理規(guī)定，一盒藥品賣給患者后，就不能再被賣給別的患者，只能賣一次，因此，一盒藥品的追溯碼，只應有一次被最終銷售掃碼的記錄。若存在多次終端結(jié)算掃碼記錄，則該藥品就可能是“回流藥”或是被串換銷售。
  一些不法分子使用醫(yī)保基金購買藥品后，不是自己使用，而是轉(zhuǎn)手倒賣，將藥品二次銷售甚至多次銷售，以騙取醫(yī)保基金。這種經(jīng)倒賣的藥品被稱為“回流藥”。
  還有一些零售藥店向參保人銷售洗衣粉、化妝品等生活用品或非醫(yī)保支付藥品，并套用為醫(yī)保藥品進行結(jié)算，以達到非法套刷醫(yī)保基金的目的，這種行為就是串換銷售。
  這些違法行為，都會導致藥品追溯碼被重復掃碼。在大數(shù)據(jù)的幫助下，醫(yī)保部門就能根據(jù)藥品追溯碼提供的線索，對“回流藥”、藥品被“串換”銷售等違法行為實現(xiàn)精準發(fā)現(xiàn)、精準打擊，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。